教授您好，我一直在您的公众号关注学习甲状腺的知识，决定去做甲状腺筛查，结果多次查出血清促甲状腺素（TSH）严重超标，但是甲状腺激素的其他检查都是正常的，医生告诉我可能得了亚临床甲减，需要服用左甲状腺素钠治疗。我一听就傻了，但是我除了有些轻微疲劳，并无其他明显症状，我需要接受治疗吗？
如今，现代检验技术的飞速发展给医学带来了便利，临床上很多症状不典型的疾病，可以通过临床检验的方法查出来，让这些隐匿的杀手无所遁形，病友小甲的情况就是如此。经过之前几次的学习，相信大家都已经知道了如何从化验单上判断甲状腺是否异常，但是仅仅从化验单上知道异常就足够了么？这种不是甲减却胜似甲减的疾病到底是怎么回事？需要进行治疗么？让杨教授带您了解隐匿在人群中的疾病——亚临床甲减的真实面目。
亚临床甲减
亚临床甲状腺功能减退症（亚临床甲减）是一类需要通过实验室检查进行诊断的疾病，患者血清促甲状腺素（TSH）水平高于正常参考值上限，而血清游离甲状腺素（FT4）水平、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）在正常范围内。
大部分患者无明显症状，仅有小部分患者会伴有轻微的甲减的表现[1]。临床表现多见以下三个方面：
1
容易疲劳、懒言、少动；
2
皮肤干燥、认知功能下降、反应迟钝；
3
消化功能减退，腹胀，便秘等。
亚临床甲减的患病率约为3%-15%，并且呈现逐年上升的趋势，好发于女性、老年人以及碘富集地区，在60岁以上女性人群中比例可高达15-20%，且患病率会随着年龄的增加而增加[2]。
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那么亚临床甲减如何诊断呢？
亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征，诊断主要依赖实验室检查：
1. 血清TSH水平高于正常参考值上限，且血清游离甲状腺素（FT4）或总甲状腺素（TT4）正常。
2. 排除引起血清TSH暂时性升高的其他原因。
3. 2-3个月后重复测定血清TSH、FT4或TT4水平，若与之前结果一致，方可确诊[1]。
02
亚临床甲减有哪些类型呢？
首先，可根据病因分类
一、甲状腺性甲减：
根据甲状腺表现又可以分为如下两类：
1. 甲状腺不肿大型：主要病因有甲状腺先天发育异常，一般多有家族遗传倾向；此外，接受放射性碘或甲状腺手术治疗后，以及头颈部肿瘤治疗后也可有亚临床甲减表现。
2. 甲状腺肿大型：大部分为药物引起，如服用过量抗甲状腺药物、碘化物、干扰素α和锂制剂等，可影响甲状腺素分泌，抑制甲状腺功能，使TSH代偿性升高。另外食物中碘摄入增加也会引起亚临床甲减改变。
二、慢性淋巴细胞性甲减：主要与甲状腺自身免疫性疾病有关，许多患者存在高滴度的甲状腺自身抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、TSH受体抗体（TRAb），数据显示在亚临床甲减患者中，甲状腺自身抗体的检出率可达50%-80%，目前被认为是疾病最主要的病因[2]。
杨教授温馨提示：
若怀疑有亚临床甲减，应就诊时详细告知医生自身免疫性疾病的个人史和家族史，既往甲状腺疾病治疗史及相关药物服用史等情况，请医生进行专业判断。同时作详细的甲状腺体检和影像学检查，测定TRAb、TPO-Ab、TGAb等甲状腺自身抗体，必要时行细针抽吸活体组织检查（FNAB）可明确病因。
其次，可根据TSH水平分类
根据TSH升高的程度，亚临床甲减分为轻度和重度两类：
1. 血清TSH：4.5-10mIU/L，诊断为轻度亚临床甲减；
2. 血清TSH：≥10mIU/L，诊断为重度亚临床甲减。
TSH的升高程度会影响其并发症，增加血脂异常、心血管疾病发生的风险，同时也是临床考虑治疗方案的依据。
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亚临床甲减有什么危害呢？
1
●血脂代谢异常：
亚临床甲减患者血脂水平常高于甲状腺功能正常者，主要表现为总胆固醇（TC）以及低密度脂蛋白（LDL）水平的升高。血液中TSH可以通过结合肝细胞表面的TSH受体调节脂代谢相关的酶的活性和表达，最终影响脂代谢水平。
2
●心血管风险：
亚临床甲减是冠心病的危险因素，同时随着TSH水平的升高，其患冠心病和冠心病死亡的风险也因此水涨船高，特别是TSH≥10mIU/L的患者，其患冠心病的风险是正常人1.89倍。同时，亚临床甲减也会影响心脏的收缩和舒张功能，对于老年患者，TSH≥10mIU/L是心衰的重要风险因素。
3
●发展为临床甲减：
临床研究表明，每年有2%-5%的亚临床甲减会发展成临床甲减，其中TSH＞6mIU/L、甲状腺自身抗体阳性以及碘缺乏补碘过量是亚临床甲减患者甲状腺不易恢复正常的影响因素。
4
●孕产期不良事件：
亚临床甲减可能会对育龄期女性造成排卵功能障碍和不育症。此外，怀孕期间发生甲状腺自身免疫疾病或亚临床甲减的患者与TSH正常的孕妇相比，可能增加早产、流产及妊娠期高血糖等风险，而且新生儿出现甲减的患病率增高，影响新生儿的智力发育，骨骼生长水平等。
杨教授温馨提示：
怀孕期间，由于一些妊娠的特有变化，母体内对甲状腺激素的需求增加，甲状腺系统的稳态会发生改变，TSH和FT4正常水平的临界值与非怀孕女性不同，若怀疑亚临床甲减，请咨询专业医生。
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亚临床甲减如何治疗呢？
目前临床主要以轻度亚临床甲减患者最为常见，但是对于轻度亚临床甲减的治疗方案仍存在争议。
既往的观念认为：轻度亚临床甲减的患者甲状腺功能存在自行恢复的可能，不需要进行药物治疗；既使需要治疗，首选药物为左甲状腺素钠，但目前缺乏充分的临床依据证实其在轻度亚临床甲减治疗中的获益。
近年来的研究表明，左甲状腺素钠在改善轻度亚临床甲减的并发症上有较好的效果，如在疾病早期使用左甲状腺素钠可以降低其进展至临床甲减的风险，对于轻度亚临床甲减的症状表现（如疲劳，认知下降等）以及心血管风险标志物的水平也有明显的改善效力。
对于重度亚临床甲减患者来说，左甲状腺素钠治疗则有显著的改善，还能降低其心血管疾病和心衰的风险。
问
那究竟左旋甲状腺素钠当用不当用？
答
需要考虑个体的临床特点，采用个体化的治疗方案。建议各位患者依据自己的年龄、合并症、检查状况等具体情况咨询医生，选择不同的治疗方案。
一般来说，首先需要调整生活作息规律，注意休息，调畅情志，避免情绪波动。饮食上建议低碘饮食，适当补充高热量、优质蛋白、高维生素饮食。
基础治疗：
1. 轻度亚临床甲减：
（1）对于年轻的（≤70岁）的轻度亚临床甲减（TSH＜10mIU/L）患者，如果不伴有临床症状及并发症，一般不建议治疗。主要以临床观察为主，推荐每6个月或者症状发生改变时，进行甲状腺临床复查。
（2）对于年轻的，伴有甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化的轻度亚临床甲减患者，考虑予左甲状腺素钠进行6个月的试验治疗。
（3）对于年龄＞70岁的轻度亚临床甲减患者，一般不建议治疗，若有需要治疗者，治疗上需谨慎考虑，对其TSH的控制目标适当放宽，降低风险。
2. 重度亚临床甲减：根据患者年龄、病因、并发症选择不同治疗方案：
（1)对于年轻的重度亚临床甲减患者，尽管可能没有特别的临床症状，一般还是推荐给予左甲状腺素钠治疗。
（2）对于年龄＞70岁的重度亚临床甲减患者，一般不建议治疗。若伴有甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化、TSH水平随时间上升的情况，考虑予左甲状腺素钠进行6个月的试验治疗。
3. 妊娠期亚临床甲减：应根据TSH水平和TPOAb结果进行针对性治疗。
（1）TSH≥10mIU/L的妊娠期亚临床甲减患者，无论TPOAb结果是否为阳性，都推荐进行治疗。
（2）10mIU/L＞TSH＞妊娠特异性参考值上限，根据TPOAb结果进行治疗：如果是阳性，必须治疗；如果是阴性，可以考虑治疗。
（3）妊娠特异性参考范围上限＞TSH＞2.5 mIU/L，根据 TPOAb结果进行治疗：如果是阳性，考虑治；如果是阴性，不建议治疗。
注意：妊娠特异性参考范围上限是根据本地区人群妊娠期的TSH水平制定的，上限一般小于4mIU/L，详细情况请咨询当地医生。
亚临床甲减可以选择中医药的治疗，应用具有益气养阴、活血化痰、消瘿散结、滋补肝肾等功效的中药复方可以明显缓解亚临床甲减患者的临床症状、降低甲状腺抗体的滴度、减少甲状腺激素的副作用。
亚临床甲减的症状不典型，易被忽视，往往疾病发展至一定阶段才会被发现，因此，建议如下高危人群：60 岁以上人群，有甲状腺手术或131I治疗史者，有甲状腺疾病既往史者，有自身免疫疾病个人史和家族史者注意筛查本病。另外，对于孕妇、代谢综合征、高血脂患者也要注意定期检查甲状腺功能。
参考文献：
[1] Peeters, Robin P. "Subclinical hypothyroidism." New England Journal of Medicine 376.26 (2017): 2556-2565.
[2] 王曙.亚临床甲状腺功能减退症诊治进展[J].中国实用内科杂志,2014,34(04):328-331.
[3] 李美,孙丰雷.亚临床甲减的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(43):136+138.
[4] Pearce, Simon HS, et al. "2013 ETA guideline: management of subclinical hypothyroidism. " European thyroid journal 2.4 (2013): 215-228.
编辑：陈艺璇
