房颤患者经过临床评估后，CHA2DS2-VASC≥2分者需要启动抗凝治疗，以防止缺血性卒中，当我们谈到抗凝时，患者朋友最关注的问题就是：会不会出血？出血的危害有多大？那么今天我们就跟着这篇文章一起了解一下吧~

抗凝药的种类

房颤抗凝药大概分为2种，即维生素K拮抗剂---华法林，还有新型口服抗凝药NOACs---达比加群、利伐沙班等。

其抗凝原理我们不在这里阐述，但是二者的临床特点不妨了解一下：

华法林在发挥抗凝作用的同时受食物、药物影响较大，故其抗凝强度及稳定性也容易受到影响，因此我们在初次使用华法林抗凝时，会多次监测INR，使其保持在2.0-3.0，因此其医从性较NOACs低，但是它的绝对优势是----对于①风湿性瓣膜病或②机械性心脏瓣膜置换术后或③二尖瓣中重度狭窄或 ④Ccr ≤ 15 ml/min、需透析治疗等严重肾功能不全的心房颤动患者的抗凝治疗仍建议使用华法林，不推荐使用 NOACs。

新型口服抗凝药NOACs的特点就是，抗凝强度及稳定性较好，一般不需要调整剂量，也不需要监测凝血指标，低剂量下的NOACs的抗凝效果与华法林相似，但出血风险比华法林低，但服用 NOACs 的患者应定期检查肾功能（至少 1 次 / 年）以及时调整药物剂量；具有跌倒和硬膜下出血发生风险者应禁用 NOACs。

2010 ESC房颤管理指南推荐使用HAS-BLED评分。

随着总得分的增加，房颤患者每年大出血风险显著升高。目前临床认为HAS-BLED积分≥3分提示出血高风险，但这并不是抗凝治疗的禁忌，应注意纠正增加出血风险的可控因素，予以抗凝的同时密切监测，并加强随访。

在抗凝期间减少出血的危险因素是抗凝出血事件发生的关键，因此，抗凝出血事件预防与处理同样重要，患者能控制的就是控制血压、戒酒等。   一般将出血程度分为

轻微出血：包括鼻衄、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血；

中度出血：肉眼血尿、自发大片瘀斑、无血流动力学障碍而需要输血治疗；

严重出血：指具有生命危险的出血，包括关键部位出血，如颅内出血和腹膜后出血、导致血流动力学不稳定的出血。

轻微出血者建议给予支持治疗。如机械压迫止血或小手术止血。口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药，直至INR降至<2.0；NOAC的半衰期较短，停药1 2～24 h后凝血功能即可改善。

中度出血可能需要补液、输血治疗，需立即查找出血原因并给予相应治疗。服用华法林者可给予维生素K1(1～10 mg)静脉注射。如最近一次服用NOAC时间在<2～4 h，可口服活性炭和／或洗胃减少药物的吸收。达比加群可通过血液透析清除，但其他NOAC不适合透析治疗。

严重的出血我们此处不予介绍处理方式。

小贴士

房颤患者对于抗凝药物既不能抵触又不能放松警惕，药物的治疗作用与副作用是一个动态平衡的状态，我们既要保证抗凝效果，又要预防出血事件，更要在发现出血时及时到医院就诊。