一日门诊,一个患者刚坐过来,便对我笑着说:“谢谢主任。那天多亏了您。”我一时没反应过来,“哦”了一声。他赶紧接着说:“您忘了,两个礼拜之前,我打扰您,让您提前帮我看的病,我现在好多了。”我翻了一下他的病历,似乎有些印象。2周前的门诊日,上午10点左右,他敲门进来,对我说:“大夫,我实在胸疼的厉害,你能提前给我看一下吗?”听说胸痛,急诊医生都很警觉,便安排他先去急诊排除急性状况,方让他提前就诊。这是位男性,60多岁,发热4月余伴右胸痛,历经波折,一个月前被确诊为“胸椎结核”。现服四联抗痨药,但仍然低热,还出现了周身乏力,纳差,饮食稍冷就会恶心呕吐。胸痛每天需服曲马多(一种非阿片类中枢性镇痛药)。那天因为看病,没有吃曲马多,候诊时间一长,就有些坚持不住。当时见他面色苍白,满头是汗,弓着身子捂着胸,状甚痛苦。脉弦涩,舌淡苔白腻。证属气血两虚,瘀血阻络。于是便开了八珍汤合旋覆花汤加减,七剂。
八珍汤是气血双补之剂,不必细说。
旋覆花汤出自《金匮要略》,条文有二。一治肝着:“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋复花汤主之”(《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治第十一》)。二治妇人半产漏下:“寸口脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相搏,此名曰革,妇人则半产漏下,旋复花汤主之”(《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》)。
“肝着”条下有方名而无药物,“妇人半产漏下”条下的旋覆花汤倒是方药俱全,然从组方的旋复花、葱、新绛这三药分析,用治虚寒恐不相宜,故历代多数注家认为是错简。惟尤在泾说:“盖专为妇人立法也,详本草旋覆花治结气,去五脏间寒热,通血脉。葱主寒热,除肝邪。绛帛入肝理血。殊与虚寒之旨不合,然而肝以阴脏而舍少阳之气,以生化为事,以流行为用,是以虚不可补,解其郁聚,即所以补。寒不可温,行其血气,即所以温。固不可专补其血,以伤其气,亦非必先散结聚,而后温补。”一番文言,十分雄辩,听上去也似乎不是没有一些道理,姑存之吧。
当然后世医家用旋覆花汤治疗妇人半产漏下的少,用治“肝着”者多,还顺嘴就改其名曰“肝着汤”。
“肝着”的症状极有特点,“其人常欲蹈其胸上”。“蹈”,《说文》:“践也”。是足踩脚踏的意思。后人有认为“蹈”乃“搯(tāo)”之误。“搯”,《说文》:“叩也”。便是手捶掌叩了。意即病人胸部难受得恨不得让人经常用脚踩手捶才算舒服。其病因,历代医家有认为是感受外邪致病,如:“肝着者,风寒湿合邪如痹症之义也。……以气邪而凝固其血,内着于肝,则为之肝着也。”(魏荔彤《金匮要略方论本义》)也有认为,纯是内伤所致。“此不因风寒外邪,而本气自淹流作病也,故曰着。”(朱光被《金匮要略正义》)其发病机制,何任先生认为:“肝经布胁络胸,受邪则气血郁滞,着而不行,故见胸胁痞闷不舒,甚则胀痛、刺痛,喜用叩击、按揉、捶打等手段来振动胸部,使其舒展气机,气血运行,故谓‘其人常欲蹈其胸上’。本病初起尚在气分,得热饮可使气机通畅而证情暂缓,故常欲饮热。病久由气入血,血瘀气滞,则热饮无益,治用旋覆花汤。”(《金匮要略临证发微》)
此方药虽三味,但疑点颇多。
那个病人后来又复诊过两次,现体温正常,胸痛缓解,曲马多已停用。
旋覆花汤方中以“旋复花咸温下气散结,新绛和其血,葱叶通其阳。结散阳通,气血以和,而肝着愈,肝愈而肺亦和矣。”(《金匮悬解》)
后世以叶天士运用本方最为纯熟,发明最多。叶氏认为:“大凡经主气。络主血。”“凡久恙必入络,络主血,药不宜刚。”治“宜辛甘润温之补,盖肝为刚脏,必柔以济之。”常以旋覆花汤加桃仁、当归、柏子仁。如:“朱,肝络凝瘀。胁痛。须防动怒失血。旋复花汤加归须桃仁柏仁。”《临证指南医案》中用此方加减的医案便有22条。
又如吴鞠通去葱、新绛,加香附、苏子、茯苓、陈皮、半夏、薏苡仁,名香附旋覆花汤,治伏暑湿温胁痛。沈金鳌去葱、新绛,加川芎、细辛、赤茯苓、前胡、鲜枇杷叶,治肝着胁痛,亦冠旋覆花汤之名。曹仁伯加芦根、枇杷叶,名“清宣瘀热汤”,又名“曹氏瘀热汤”。柳宝贻赞曰:“瘀热汤是先生自制之方。治瘀血内阻,化火刑金而咳,不去其瘀,病终不愈,此为先生独得之秘”。而俞根初《重订通俗伤寒论》中所载的多个“绛复汤”,则是旋覆花汤的方药与主治的系列拓展。限于篇幅,兹不赘述。
《圣济总录》载有:“治风寒客于肝经,膈脘痞塞,胁下拘痛,常欲蹈其胸上,名肝著,蹈胸汤方”。方用积实、薤白、橘皮、生姜、桔梗、甘草,宜肝著初起偏于气滞者。