许云 1 费宇彤 2 陈楠 3 张春泽 4 刁德昌 5 程建平 6 初玉平 7仓顺东 8 吴存恩 9 覃霄燕 10 杨宇飞 1
（1. 中国中医科学院西苑医院肿瘤科，北京 100091；2. 北京中医药大学，北京 100029；3. 北京大学肿瘤医院胃肠外科，北京 100143；4. 天津市人民医院肛肠科，天津 300122；5. 广东省中医院胃肠外科，广州 510120；6. 民航总医院消化内科，北京 100123；7. 首都医科大学附属北京朝阳医院肿瘤科，北京 100020；8. 河南省人民医院肿瘤科，郑州 463599；9. 江苏省中医院肿瘤科，南京 210004；10. 郑州市第三人民医院肿瘤科，郑州 450099 ）
DOI：10.16025/j.1674-1307.2023.04.002
结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的全球癌症统计［1］，2020年全球新增结直肠癌患者190多万例，发病占比10%，居世界癌症发病率第3；新增死亡病例90多万例，死亡率9.4%，世界总死亡率排名第2。其中我国2020年新增结直肠癌患者50多万例，发病占比12.2%，全国排名癌症发病率第2；新增死亡病例20多万例，死亡率9.5%，全国总死亡率排名第5。对于早中期结直肠癌患者，根治性手术是其主要的治疗手段，术后给予辅助化疗。化疗在杀灭肿瘤细胞的同时，会对机体正常组织造成损伤，表现出一系列化疗毒副反应，如胃肠道反应、骨髓抑制、免疫功能下降、肝肾功能损伤等［2］。这些不良反应的发生会导致化疗药物剂量减量或者中断治疗，从而降低疗效。临床常用5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂、皮质类固醇、神经激肽1（NK-1）受体拮抗剂、造血生长因子等药物防治化疗不良反应，虽有一定效果，但不良反应较明显［
为进一步规范结直肠癌化疗期中医诊疗，根据《世界卫生组织指南制定手册》的指南制定流程、《基于证据体的中医药临床证据分级标准建议》以及中华中医药学会团体标准管理办法等相关要求，结合中医诊疗的特色以及国内临床的特点，参考国家中医药管理局医政司发布的《24个专业105个病种中医诊疗方案》，制定《结直肠癌化疗期中医诊疗指南》。
本指南设计和制定所采用的证据分级标准参考刘建平教授在《基于证据体的中医药临床证据分级标准》［6］《中医药真实世界研究证据的构成及分级标准建议》［7］中提出的传统医学证据体的构成及证据分级的建议，结合临床实际作适当修订。指南制定工作组采用文献检索和专家访谈相结合的形式，进一步通过两轮Delphi专家问询的方法，问询79位专家，涉及全国华北、华东、华中、华南、东北、西北、西南七大地理分区，回收78份有效问卷，最终确定了本指南需要解决的5个临床问题。
本指南适用于结直肠癌根治术后辅助化疗期患者；不适用于单药化疗或单纯靶向治疗期患者。
本指南可供各级医院肿瘤科中医（中西医结合）执业医师及经过中医培训的西医临床执业医师使用，相关的护理人员和药师也可参考。
根据《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分》《中医内科学》《24个专业105个病种中医诊疗方案》等，结直肠癌被诊断为“肠癌”，化疗期结直肠癌患者均会出现不同程度的胃肠道反应和（或）骨髓抑制，包括粒细胞减少和（或）红细胞减少和（或）血小板减少，在骨髓抑制期易并发上呼吸道病毒感染，所处化疗时间不同，其主要临床表现也有所不同，分阶段辨证分型如下［
多见于化疗周期第1周。主症：恶心，呕吐，食欲不振，胸脘痞胀，或胃脘嘈杂，或食后腹胀；次症：嗳气肠鸣，大便不调（腹泻或便秘），舌淡红，苔薄黄，脉虚弦。治以健脾和胃、降逆止呕，建议在化疗前1天开始口服六君安胃方，药物组成：太子参30 g，茯苓10 g，炒白术10 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，炙甘草6 g。
多见于化疗周期第2~3周。主症：头晕乏力，腰膝酸软，夜尿频数；次症：纳差、腹胀、四肢关节不适，舌淡胖，有齿痕，脉沉细，两尺弱。治以健脾补肾、益精填髓，建议每化疗周期第2周开始口服芪菟二至方，药物组成：生黄芪30 g，菟丝子10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，补骨脂10 g，当归10 g。
在整个化疗期均可出现，特别是骨髓抑制白细胞减少时，易出现病毒与细菌感染。主症：鼻塞，流涕，或咽痛，或头痛；次症：身热，咳嗽，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数或脉浮而无力。治以辛凉解表、清热解毒，以银翘散合桑菊饮加减，药物组成：金银花10 g，桔梗6 g，苦杏仁10 g，芦根10 g，连翘10 g，炙甘草6 g，桑叶10 g，菊花10 g。
在以上证型及方药基础上可对症加减。纳差加鸡内金、炒三仙、木香、砂仁；便秘加大黄（后下）、枳实、厚朴、麻子仁、瓜蒌仁、肉苁蓉、莱菔子等；腹泻加党参、干姜、黄芩、黄连、葛根等；四肢末端麻木、疼痛、肢端感觉减退和精细运动丧失，加生黄芪、桂枝、赤芍、白芍、当归、大枣、生姜。
结直肠癌化疗期可使用益气养血、健脾补肾功效的中成药，如含有黄芪、人参、阿胶、当归、女贞子等成分的中成药物。不建议使用含有毒成分的抗肿瘤中成药，如含有马钱子、蟾酥、斑蝥、雄黄等成分的中成药物，以免增加毒副反应。服用中成药1周内如出现恶心、呕吐、腹泻等消化道症状或严重皮疹，建议在医生指导下减量使用或停药。服用中成药1个月内出现肝肾功异常、尿蛋白、心血管事件等，若确定与所服用中成药相关则应立即停药，并在今后避免使用。
在国家医保目录中检索到的可应用于结直肠癌化疗期且有明确临床证据（Meta分析或RCT研究）可改善结直肠癌术后化疗引起胃肠道反应、骨髓抑制、神经毒性，或提高化疗完成率的中成药，通过CONSORT对检索到的文献进行评价，其质量均较差，故未在本指南中推荐。
针刺、艾灸、五行音乐疗法、中医导引（八段锦、五禽戏、太极、易筋经等）、中医食疗等治疗方法可在肿瘤和康复医师的共同指导下，在结直肠癌任何治疗时期应用。根治术后无复发转移的结直肠癌患者，慎用按摩、拔罐和其他与光、磁、电相结合的中医疗法。转移性结直肠癌患者禁用上述治疗方法。
推荐意见：现有证据表明，在结直肠癌化疗期，和西药常规治疗相比，中药汤剂辨证论治联合西药常规治疗对于改善胃肠道反应具有优势。应用健脾益气方药可减轻结直肠癌术后化疗引起的胃肠道反应（Ⅱ级，弱推荐），应用较多的方剂是四君子汤、六君子汤，常用药物是黄芪、白术、党参、陈皮、法半夏、茯苓、甘草。同时慎用清热解毒、化瘀散结类有毒性中药。
推荐意见：现有证据表明，在结直肠癌化疗期，和西药常规治疗相比，中药汤剂辨证论治联合西药常规治疗对于改善骨髓抑制具有优势。应用健脾补肾或健脾益气方药可减轻结直肠癌术后化疗引起的骨髓抑制（Ⅱ级，弱推荐），应用较多的方剂是四君子汤、六君子汤、二至丸、当归补血汤等，常用药物是黄芪、当归、熟地黄、白术、女贞子、菟丝子、补骨脂等。同时慎用清热解毒、化瘀散结类有毒性中药。
推荐意见：现有证据表明，在结直肠癌化疗期，和西药常规治疗相比，中药汤剂辨证论治联合西药常规治疗对于改善神经毒性具有优势。应用健脾益气、化瘀通络中药可减轻结直肠癌术后化疗引起的神经毒性（Ⅱ级，弱推荐），应用较多的方剂是四君子汤、六君子汤等，常用药物是黄芪、白术、当归、丹参、赤芍等。同时慎用清热解毒、化瘀散结类有毒性中药。
推荐意见：现有证据表明，在结直肠癌化疗期，和西药常规治疗相比，中药汤剂辨证论治联合西药常规治疗对于改善术后化疗患者的生活质量具有优势。应用健脾益气方药或者健脾补肾中药改善化疗引起的胃肠道反应、骨髓抑制、神经毒性等不良反应，进而改善生活质量（Ⅱ级，弱推荐）。应用较多的方剂是四君子汤、六君子汤、当归补血汤等，常用药物是黄芪、白术、党参、陈皮、姜半夏、茯苓、丹参、赤芍、甘草等。同时慎用清热解毒、化瘀散结类有毒性中药。
推荐意见：现有证据表明，在结直肠癌化疗期，和西药常规治疗相比，中药汤剂辨证论治联合西药常规治疗对于提高化疗完成率具有优势。应用健脾益气或健脾补肾方药，通过改善化疗引起的胃肠道反应、骨髓抑制、神经毒性等不良反应，进而使患者耐受化疗，提高化疗完成率（Ⅱ级，弱推荐）。同时慎用清热解毒、化瘀散结类有毒性中药。
指南工作组专家名单
项目组组长：杨宇飞（中国中医科学院西苑医院）
主要起草人（按姓氏拼音顺序）：
仓顺东（河南省人民医院）、程建平（民航总医院）、陈楠（北京大学肿瘤医院）、初玉平（首都医科大学附属北京朝阳医院）、刁德昌（广东省中医院）、费宇彤（北京中医药大学）、何斌（中国中医科学院西苑医院）、刘建平（北京中医药大学）、李萍萍（北京大学肿瘤医院）、覃霄燕（郑州市第三人民医院）、孙凌云（中国中医科学院西苑医院）、吴存恩（江苏省中医院）、许云（中国中医科学院西苑医院）、易丹辉（中国人民大学）、杨宇飞（中国中医科学院西苑医院）、赵爱光（上海中医药大学附属龙华医院）、曾宝珠（郑州市中医院）、张彤（中国中医科学院西苑医院）、张春泽（天津市人民医院）
（略）
