胡元会 1寿鑫甜 2朱雪萍 3周妍 2张雪松 3张广辉 4
（1. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2. 北京中医药大学，北京 100029；3. 中国中医科学院广安门医院心血管科，北京 100053；4. 北京中医药大学厦门医院，厦门 361009 ）
DOI：10.16025/j.1674-1307.2022.10.001
摘 要 心房颤动作为难治性心血管疾病的代表之一，近30年以来，发病率、致死率逐年上升且有年轻化趋势，带来了沉重的社会经济负担。随着现代医学的不断发展，新型口服抗凝药不断研制，导管消融术等外科复律手段逐渐成熟。然而，目前的治疗还存在着一些需要解决的问题。中医药基于“主观+客观”诊断模式的有机融合和精准诊断，立足“心-脉-血-气-神”一体观，重视药物与非药物疗法的联合应用、多途径多靶点的全面覆盖以及传统中药相互间减毒增效的配伍，具有疗效显著、手段丰富、安全性高等特点，凸显中医药在心房颤动治疗中的重要性与优势。
关键词 心房颤动；中医药；优势
心房颤动（atrial fibrillation，AF）是最常见的室上性快速性心律失常之一，伴有不协调的心房电激动和无效的心房收缩。AF常合并其他多种心血管疾病，也可以单独出现。随着人口老龄化的发展，全球和我国的AF发病率均逐年上升。全球疾病伤害负担和风险因素研究数据显示，1990—2019年，AF全球发病率从43.24/10万人增加到61.01/10万人［1］。在我国，仅AF导致脑卒中的治疗成本每年就高达49亿元［2］。本文通过对AF的中西医诊治现状进行剖析，探讨中医药治疗优势。
AF的诊断主要依据记录到典型AF心电图且持续>30 s。除多导联心电图、动态心电图外，基于可穿戴移动设备的不断发展，有助于AF早期发现、诊断和治疗。
传统中医四诊方法收集病历资料主观性强，主要依据临床表现进行判断。AF的常见临床表现主要包括心悸、眩晕、胸部不适、气短、脉律不齐等。在传统中医书籍的描述中，心悸除“悸”之外，还有“动”“惊”“惕”“烦”“躁”等相关表达；脉象则有“涩”“动”“结”“促”“代”等表达。因此多样的表达具有较强的主观性，不利于准确识别疾病和判断证候。
在此基础上融入现代医学检查检验，有助于中医辨证的客观化和规范化，揭示中医证候微观的病理生理机制，提高中西医结合辨证论治AF的临床疗效。常用的客观化技术，如智能舌诊、脉诊、面诊仪，智能问诊系统等已部分运用于临床。另外，面部识别系统、毫米雷达波技术及柔性可穿戴心电技术可用于采集真实世界AF患者生物信息学数据，正处于研发阶段，期待运用于临床。
中医药客观化研究正逐渐进入后基因组时代，组学研究具有整体性的特点，与中医整体观思想一致。如，通过RNA甲基化测序分析确定了与AF密切相关的关键基因，结果提示驱动蛋白家族成员（KIF）15甲基化可能调控蛋白酶体26S亚基ATP酶3（PSMC3）和Nudix水解酶6（NUDT6），有助于理解AF的分子机制［3］。转录组和蛋白质组数据的综合分析揭示了AF中同时失调的SCN5A通道和线粒体生物能量学的独特病理生理机制，为精准化诊治提供了有效工具［4］。
精准诊断是优效医疗的前提。通过开展中医证型组学特异性指标结合临床常规客观指标的相关性分析研究，探讨AF中医证型与宏观和微观指标相关性，为AF辨证论治提供依据，有利于中医证候客观化研究的发展。
中医证候诊断标准研究（定量诊断）内容主要是中医诊断量表的制定，其主要内容有条目池构建、条目筛选、条目赋权、阈值确定、量表测评。其中，条目筛选方法包括数理统计方法如因子分析、聚类分析、离散趋势法、相关系数法、克朗巴赫系数法以及多元统计分析等，同时结合专家咨询与会议讨论方法，如德尔菲专家咨询法。商洪才等首先采用系统评价和病例回顾方法，构建了中医证候数据集，然后收集非瓣膜性AF常见中医证候，进行2轮德尔菲调查，最终通过共识会议，形成非瓣膜性AF中医核心证候指标集［5］，为AF的中医精准诊疗提供依据与指导。
《心房颤动：目前的认识和治疗建议》［1］指出，目前对于AF的治疗，在抗栓方面有口服抗栓药物，以及非药物抗栓疗法，如经皮左心耳封堵、外科封闭/切除左心耳等。在症状控制方面，有控制心室率及各种复律手段，如电复律、AAD治疗、导管消融等，包括心室率的紧急和长期控制治疗等。其中，导管消融目前已经成为复律治疗中A类证据级别的一线治疗手段。抗栓治疗贯穿AF治疗始终，新型口服抗凝药（NOAC）是AF抗凝治疗的新趋势。证据显示NOAC的疗效不劣于华法林，且对亚洲人群更安全有效［6］。
此外，上游治疗及基础疾病的综合管理也十分重要。遗传和获得性疾病是诱发AF的主要因素。高血压、冠心病、心力衰竭等是AF的病因和危险因素。管理基础疾病，控制可能的上游发病机制，可从根本上减少AF发生发展。
目前西医治疗AF仍然存在许多问题，尽管运用了NOAC，但抗凝药如华法林等带来的出血风险和肝脏毒性仍难以完全避免；在复律过程中，复律药物存在一定的不良反应和并发症；导管消融术后AF易复发。西药在控制AF症状方面疗效欠佳。针对以上问题，笔者认为从中医药宝库中进行整理和挖掘，丰富目前AF治疗手段，从而提高临床疗效、减轻并发症和不良反应十分必要。
《素问·六节藏象论篇》曰：“心者……神之变也……其充在血脉”，藏象理论将心、血、脉、神串联在一起，而与“气”密不可分，气的推动是心脏搏动、血液形成、脉管舒缩和神志清明的物质基础。“心-脉-血-气-神”相互调节，心主血脉，心脏的搏动为血液的流动和脉管收缩舒张提供了动力，一身阳气之维系，俱源于此。故《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉”。诸般功能，莫不离气的运行，是以《素问·六微旨大论篇》云：“升降出入，无器不有”。心、脉、血、气为“神”提供了物质基础，“神”参与各项功能的调控。结合现代临床心血管疾病而言，“心”多指心脏本身的结构病变，如心肌病、心肌炎；“脉”多指血管相关疾病，如动脉粥样硬化、高血压；“血”则包括血流动力学的内涵以及与心血管风险相关的血液物质，如血栓、纤维蛋白原等；“气”的概念相对复杂，目前多从其精微物质的属性出发，认为与能量代谢相关，如糖类、脂质、蛋白质等；“神”则包括了心血管疾病发生过程中涉及的意识、情绪、神经系统以及部分内分泌调节的环节，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统等。“一体观”将中医“心”的内涵和现代心血管系统的病理生理进行有机结合，为AF的中医药诊治提供指导意义。
西医学认为，心房增大会大幅增加AF患病的机率，而AF本身也会加重心力衰竭；AF的典型临床表现是脉搏短绌，血管对血液的传导会受到AF的影响。另外，血管相关疾病如动脉粥样硬化、高血压，与AF之间有着密切的关系；AF患者因血流动力学的改变产生血栓，容易导致脑梗死等急性事件，长期服用抗凝药则会相应增加出血风险。AF的发生与离子通道重构、心肌能量重构等密切相关，而这些都属于中医学“气”的范畴；“神”的影响包括与AF发病有关的焦虑、抑郁情绪，以及AF发生带来的晕厥、心悸等神志表现。因此“心-脉-血-气-神”一体观作为中医哲学概念，对认识AF的发生、发展、诊断、预防和治疗都具有较高的指导意义，为AF的现代中医辨治提供了理论依据。
中医学无AF病名，可纳入“心悸”“怔忡”“惊悸”范畴，心血管中医诊疗方案提出阵发性心房颤动命名为“促脉证”。《心房颤动分级诊疗技术方案》指出了AF的中医辨证论治分为气阴两虚证、心虚胆怯证、痰热内扰证、气虚血瘀证4个证型。中医在AF的整体辨证施治相较西医治疗方法更具个体化，治疗不良反应少，安全性高。
指南指出，中药制剂如参松养心胶囊维持窦律的效果与普罗帕酮相当，稳心颗粒有助于阵发性AF的窦律维持［1］。大量动物实验证实芪珀生脉颗粒可通过多途径治疗AF［
随着现代医学研究的不断发展，AF传统中医诊断方法逐渐向“主观+客观”的标准化模式进行转变，并且仍需不断完善和发展。新的移动智能设备开发有利于AF疾病早期筛查和干预。中西医结合治疗AF是临床研究热点趋势。中医中药治疗AF具有疗效显著、手段丰富、安全性高等特点，结合现代技术的发展，将会在防治AF方面发挥独到的优势和特色，实现健康中国的宏伟目标和中医药发展战略的远景规划，服务更多的AF患者。
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来源：北京中医药杂志
编辑：崔茜
