中医药治疗溃疡性结肠炎的思路和临床用药经验

魏玮 ¹  卿香丽 ²  张涛 ¹  苏晓兰 ¹  张旖晴 ¹

（1. 中国中医科学院望京医院脾胃病科 功能性胃肠病中医诊治北京市重点实验室,北京 100102；2. 成都中医药大学,成都 610075 ）

DOI：10.16025/j.1674-1307.2022.09.002

1.1 UC诊断复杂，易漏诊、误诊

UC诊断较困难，缺乏金标准，需结合临床表现、实验室、影像学、内镜表现、组织病理学检查综合分析。该病临床表现复杂，可兼见肠内、肠外表现，且肠外表现出现时间与肠道表现无明显先后顺序，加之须除外肠结核、克罗恩病、恶性肿瘤、细菌性痢疾等疾病之后方可诊断，增加了疾病的诊断难度。该病误诊率可高达30.5%^［4］。因此，临床诊断应小心谨慎，仔细区分鉴别。

1.2 UC的西医治疗及难点

UC的西医治疗以氨基水杨酸制剂（ASA）、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂为主，治疗目标不断升级，从最初的临床应答到现今的无激素临床缓解、黏膜愈合。UC治疗策略为“升阶梯策略”，但“升阶梯”的时机尚无统一说法。有研究探索UC“降阶梯策略”，但适合该策略的患者选择及其获益尚不明确^［5］。临床应根据患者的疾病严重程度、发病情况、高危因素、并发症、禁忌证等全面衡量，选择患者受益最大的方案。

美沙拉嗪为最常用的5⁃ASA药物，是轻、中度活动期UC诱导缓解和维持缓解的首选药物，但需长期甚至终生服药，停药后，50%以上的患者会复发^［6］。糖皮质激素有明显的不良反应，长期使用可能导致骨质疏松、糖尿病、高血压、消化性溃疡和感染易感性增加等，其发生率为33%~55%^［7］，且19%的UC患者糖皮质激素耐药^［8］，限制了激素的使用。免疫抑制剂可用于激素依赖型UC，但其不良反应发生率较高。生物制剂价格昂贵，我国相关药物种类相对较少，且有增加感染和导致恶性肿瘤的风险^［9］。总之，UC的西医治疗手段有自身的优势，但仍面临重大挑战。

2.1 虚

“虚”是UC发病的基础。所谓“正气存内，邪不可干”，脾为后天之本，化生水谷精微，运化水湿，脾虚不能运化水液，湿邪内生，同气相求，脾虚湿蕴者更易感外湿。内湿与外湿相合致病，湿邪郁久化热，阻滞肠间，损伤肠络，出现便血、泄泻等症。《景岳全书》云：“泄泻之本，无不由于脾胃”“脾弱者……易泄”。若久病及肾，形成脾肾阳虚证，则更损运化之功，出现泻痢不止、白多赤少，甚至滑脱不禁等症。由此可见，脾虚为UC之本，久病及肾而成脾肾两虚之证，是UC迁延不愈的关键。

2.2 滞

滞为阻滞、凝滞之意，不仅指气机阻滞，也指病理产物阻滞肠间经络。人体的3个气机循环，一是脾胃为气机升降之枢，脾主升清，胃主降浊，燥湿相济，是气机升降的枢纽；二是肝升肺降，肝主疏泄，调畅全身气机，促进脾胃运化功能，调畅情志，肺主肃降，有利于大肠发挥正常的传导功能；三是心肾相交，心火应下降于肾，肾水需上济于心，心肾相交，相互制约，保持动态平衡。3个循环调畅，气机升降有序，才可保证人体正常生理功能。UC患者脾胃气机升降运动异常，脾不升清，不能促进小肠泌别清浊，故见腹泻、便血。肝升肺降气机运动异常，肝失疏泄，进一步影响脾胃的升降功能，肺气不足，魄门不固，故见水谷精微从魄门而出。

2.3 郁

“郁”是UC的诱因。《证因脉治》云：“七情内伤痢之因”，表明七情内伤，肝郁不舒在UC的发生发展中有重要作用。一则，UC发于脾虚，脾虚不能滋培肝木，而致木郁，肝气郁滞更阻脾胃运化；二则，肝郁不舒，肝气不升，肺失宣降，大肠传导失司，出现腹痛、下痢等症。西医学也表明UC是一种心身疾病，焦虑抑郁等不良情志参与UC发生发展。1项meta分析表明，34.2%的UC患者存在焦虑，24%存在抑郁，疾病活动期患者焦虑及抑郁更严重^［12］，而存在焦虑与抑郁等心理状态的UC患者住院率更高^［13］。

2.4 瘀

瘀为瘀滞、血瘀之意，肠道微循环障碍是UC的重要环节。肠微循环丰富，维持着正常的物质交换。血管内皮细胞损伤、血液高凝状态、肠道微血栓形成可导致肠微循环障碍，结肠缺氧，不利于溃疡愈合^［14-15］，使得出血反复难愈。正如唐容川所言“失血何根，瘀血即是其根也”，肠络血瘀是出血的根源。

3.1 脑肠同调法

UC为脑肠共病的疾病，精神心理因素对疾病的发生发展起重要作用。笔者结合西医学“脑肠轴”理论提出的“脑肠同调”治法^［16］，“脑”既指中医学神明之枢心脑，又指西医学中枢神经系统；“肠”既泛指中医学脾胃、大小肠，又指西医学消化系统，在治疗肠道疾病的同时注重调节情志，根据患者不同情况，选用疏肝解郁、养血安神类药物。UC患者若出现情志抑郁或焦虑，善太息，舌淡苔白，脉弦或细，以疏肝解郁为主，可酌情加用郁金、玫瑰花或合欢花。若患者夜不能寐，以养血安神为主，可予酸枣仁、首乌藤等。还应循循善诱，对患者进行心理疏导，让患者保持良好的心理状态。

3.2 温肾健脾调枢法

UC以脾虚为本，久则脾虚及肾，形成脾肾阳虚之象，患者表现为大便溏薄，便血少或无，黏液多，畏寒怕冷，舌淡胖，脉沉细，以温肾健脾调枢为法。温肾健脾以四君子汤联合四神丸为基础加减。四君子汤组成为太子参、茯苓、白术、炙甘草，健脾益气，调节脾胃之枢；四神丸出自王肯堂《证治准绳》，组成为补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸，具有温肾暖脾、涩肠止泻之功，可补先天以壮后天；酌情加用郁金、玫瑰花等药物调节神明之枢。若患者表现为纳呆腹胀，还可加炒谷芽及炒麦芽健脾消食除胀。

3.3 调气导滞法

调气导滞、畅达气机，保证气机循环调达为UC的基本治法。重视脾胃、肝肺、心肾3个气机循环，同时祛除病理产物。四君子汤可健脾祛湿、调理脾胃升降之枢，是调气的基本方，在此基础上，可加厚朴、枳壳调节肝肺之枢，加强行气之功；心神不宁、情志抑郁者可予解郁养心安神以交通心肾。此外，针对活动期UC患者湿热等病理产物，予乌梅、败酱草以清热化湿、涩肠止泻。腹痛甚者，可加用芍药甘草汤，取调和肝脾之意；也可加用延胡索作为角药，增强行气止痛之功。

3.4 凉血止血法

清末医家唐容川提出经典“治血四法”，即止血、消瘀、宁血、补虚法，可灵活用于UC患者。活动期，患者便血明显，应以止血消瘀为主，以清热利湿宁血、凉血化瘀止血为法，在重用乌梅、败酱草的基础上，加用当归、丹参、红花，使化瘀不出血，凉血不留瘀。缓解期以补虚为主，予四君子汤健脾益气摄血。

（略）