“相火”最早见于《黄帝内经》，主要是以自然界五运六气论君相二火，后世医家逐渐将其引用于人体。朱丹溪集先贤之大成，对“相火”进行了较为全面的论述。笔者认为，君火指的是促使自然万物生长和变化的最高主持者；相火指的是在君火的指挥调摄下，具体完成和促进自然界万物生长变化以及人体生命活动的发育之火。相火是中医对人体生命能量的高度概括，它是指人体生命的原动力，也可称为“生命之火”。相火在人体运行时是一种“气”态物质，中医称之为精微物质、真元之气。它包含诸多方面，如血液、津、水、气、精微物质、各种营养素、激素、电解质等生命要素。相火可分为正常相火（生理性相火）及异常相火（病理性相火）。

笔者在肝病的辨治中，根据肝脏生理病理特点，应用“相火论”，按疾病的发展过程将病理性相火分为“六型相火”，即郁热相火、血热相火、湿热相火、瘀热相火、阴虚相火、相火虚衰，并制定分型辨治方药，补充了朱丹溪“相火学说”治疗分型及用药的不足。

郁热相火是肝病发病的早期阶段，其病变基础是“气火内郁”，主要以“内郁”为主，且有火郁迫阴之兆。病机特点为肝气郁结，肝脾失调。治法依《黄帝内经》“木郁达之，火郁发之”的原则，综合疏、平、抑、调、柔各法，选用辛、酸、甘、苦、咸之类药味以清肝、解郁、凉血。经验方为“解郁合欢汤”（合欢皮、麦冬、天冬、白芍、大青叶、牡丹皮、郁金、佛手、香橼、白茅根、茜草等）。

郁热相火治疗不当，或肝病病情进一步发展，即进入血热相火阶段，病变基础是“肝经血热”。病机特点为肝郁化热，热伤肝血。治疗不用苦寒香燥之剂，遵从《王旭高临证医案》“将军之性，非可直制，惟咸苦甘凉，佐微酸微辛……以柔济刚”的原则，治以清肝凉血。经验方为“白茜汤”（茜草、紫草、败酱草、佛手、白芍、板蓝根、白花蛇舌草、土茯苓、重楼、虎杖等）。

“肝经血热”这一病机是根据“相火气机学说”，针对病毒性肝炎病肝郁日久化热、郁热伤及肝血而提出的新概念。在这个病机阶段中，先前临床多用丹栀逍遥散、化肝煎、龙胆泻肝汤等清泻肝经气分的郁热，但病毒型肝炎的病机已从气分侵入血分，以上药物疗效欠佳，因此提出新病机“肝经血热”，并制定新方剂“白茜汤”，临床验证其治疗乙肝病毒引起的“肝经血热”，疗效显著。

肝病迁延反复，加之肝病必然乘脾，脾失健运则易出现肝郁夹湿，郁久化热，由气分入于血分，而形成血分湿热相火之证。病机特点为肝郁乘脾，湿滞化热。治法不宜用苦寒泄火法，而应采用利湿而不伤阴、清热而不助湿之法，宜芳香化浊、辛开苦降，直清血分湿热。经验方为“桃红化浊汤”（桃仁、红花、香薷、佩兰、藿香、茵陈、茯苓、薏苡仁、青皮、郁金、白茅根、板蓝根等）。

“血分湿热”病机是根据临床需要而提出的。以前治疗中，针对肝病兼有湿热证，临床多用三仁汤、藿朴夏苓汤、甘露消毒饮、茵陈蒿汤或当归龙荟丸等治疗，不但疗效不佳，有的还会引起药物性肝损伤。后来笔者领悟到，病毒已潜入血分，治疗不能仅清化气分湿热，故结合临床经验，创新提出新的病机概念“血分湿热”，研制新方剂“桃红化浊汤”，临床疗效良好。

肝病日久或治疗不当，均可出现气血瘀滞，病久耗气伤阴，瘀而化热，形成瘀热相火之证。病机特点为瘀热伤肝，络脉瘀阻。治法不宜长期应用理气活血法，以免日久耗气伤阴，而应采用益气养阴、化瘀通络之法。经验方为“三才化纤汤”（天冬、生地黄、党参、桃仁、茜草、地龙、醋鳖甲、海螵蛸、鸡内金、桑椹、黄芪等）。

肝体阴而用阳，为藏血之脏。若肝郁过久，化火必伤肝阴；肝火伤阴，既可自伤，也可伤及他脏之阴。从病变发展过程看，尤以自伤肝阴、中伤脾阴、下伤肾阴为多见。病机特点为郁火伤阴，肝失所养。治法方药：自伤肝阴，治以养阴柔肝，多用“一贯煎”；中伤脾阴，多以滋养脾阴，用经验方“滋脾饮”（山药、扁豆、莲子肉、薏仁、桔梗、鸡内金、麦芽、葛根、山楂、大枣等）；下伤肾阴，若无瘀血，则滋阴养血，清热疏肝，多用“滋水清肝饮”；若有瘀血，则柔肝养阴、凉血软坚，多用“三甲复脉汤”加减。

历代医家论肝病，多论其有余，而论肝气、肝阳不足者甚少。肝内寄相火，寓一阳生化之气，寄居肾中真阳。“天非此火不能生物，人非此火不能有生。”（《格致余论·相火论》）病机特点为肝阳气亏虚。治法方药：肝气虚，治以补肝益气，用经验方“补肝颐气汤”（柴胡、升麻、当归、生黄芪、山萸肉、白芍、茯苓、陈皮、远志、夜交藤、合欢皮等）；肝阳虚，治以温生肝肾阳气，用经验方“桂附二仙汤”（桂枝、制附片、白芍、炙甘草、仙灵脾、巴戟天、仙茅、石楠叶、鸡内金、醋鳖甲、青黛、白矾等）。

中医认为，气是构成人体的最基本物质，是人体的能量，即人体能量活动的基本物质是气。《灵枢·决气》认为，人体的精、气、津、液、血、脉，都可以统称为“一气”；机，乃机要、机制、枢机、机关等。本意为机动，气机就是气的运动机制。人体的气，是不断运动着的具有很强活力的精微物质，它流行于全身各脏腑、经络、组织器官等，无处不在，时时刻刻推动和激发着人体的各种生理功能。历代医家对气机的理解不同，笔者对气机的概念认识是气机是人体气的运动机制，其基本形式为升降出入；气机是人体所有气体运行的方向与规律、枢机与机制，包括元气、宗气、卫气、荣气等。

笔者在临床过程中，根据肝脏体阴用阳的生理特点，结合“肝主气机”理论，认为肝脏疾病的发病多为气血阴阳的失调和紊乱，可概括为肝气失敷和、肝血失奉守、肝阴失承平、肝阳失固密四个类型。

若肝胆气机失于敷和，则枢机不利，人体升降出入之机阻滞，气血无以化生，五脏六腑因气被阻，其生机难以维持。肝气失敷和按其常见肝病中的类型，最少可分为3型。

气滞证

气滞是指运行中的少阳三焦和肝胆之气，运行不利或气机失畅，出现以胀、痛为特征的病理改变，可引起局部或全身的气机阻滞，多因情志过激而引起。以气血津液辨证定性时，以实居多。若气滞日久，导致气的运动方向逆乱，可形成气逆证。病机特点为肝失条达，气机阻滞。治以疏肝理气，解郁止痛。方药：肝胃失和用经验方“疏肝和胃汤”（柴胡、白芍、枳实、炙甘草、香橼、香附、佛手、连翘、木蝴蝶、大枣）；肝脾失调用经验方“疏肝健脾汤”（柴胡、白芍、枳实、炙甘草、党参、白术、茯苓、鸡内金、白蔻仁、茯苓、炒薏苡仁、砂仁、大枣）；肝气郁滞用经验方“疏肝理气汤”（柴胡、白芍、枳实、炙甘草、青皮、郁金、丹参、香橼、川芎、苍术、神曲、炒栀子）。

气郁证

气郁是气滞证的进一步发展，气滞发病时间短，气郁发病时间长，气滞是肝的疏泄机制受阻，气郁是肝的疏泄功能不足；气滞日久可以化火，火曰炎上而向胸、头、面部上扰；气郁日久可以化热，可以伤津，也可“木不疏土”而横行，引起脾胃气机失畅，其影响多为横向。多见于长期情志失畅者。病机特点为肝失疏泄，气机郁结。治以疏肝解郁，理气散结。经验方用“解郁合欢汤”（合欢皮、麦冬、天冬、白芍、大青叶、牡丹皮、郁金、佛手、香橼、白茅根、茜草）。

气虚证

气虚是气的生成不足，或因疾病、劳倦、郁滞使气消耗过度，致气虚不能正常发挥作用，导致机体脏腑功能活动减退所形成的病理变化。若气虚日久导致气无力升举，可形成气陷证；若气虚已极，导致亡气、失气甚至气竭、气绝的病理变化时，可形成气脱的病机。病机特点为肝气虚弱，升发不足。治以补肝益气，助肝升发。经验方用“补肝颐气汤”（柴胡、升麻、当归、黄芪、白芍、山萸肉、茯苓、陈皮、远志、夜交藤、合欢皮、大枣）。

由于肝主藏血又主疏泄，就形成了肝体阴而用阳的特点，即肝以血为体而以气为用。肝血充足，则肝体柔和而肝气调达畅茂；肝血不足，则肝体失养，疏泄失常而导致血浊、血瘀、血虚等证。

血浊证

由于肝血黏稠或饮食不当，膏梁厚味过度，均可导致脾胃运化功能减退，加之“木不疏土”，使水谷精微不能充分运化，淤浊滞留血脉和脉络之中，形成了血浊证。病机特点为肝脾失调，淤浊中阻。治以清肝化湿，祛淤通络。方药：多用“化肝煎”合经验方“桑明汤”（桑叶、决明子、炒山楂、夏枯草、怀牛膝、菊花）治疗高脂血症、轻度脂肪肝；多用“柴胡清肝散”合经验方“金砂散”（鸡内金、炒薏苡仁、白蔻仁、茯苓、砂仁）治疗脂肪肝性肝炎；多用“四逆散”合经验方“玉参汤”（玉竹、苦参、决明子、天花粉、郁李仁、川黄连、乌梅）治疗高糖血症；多用“四逆散”合经验方“清风苓汤”（青风藤、海风藤、土茯苓、萆薢、怀牛膝、王不留行、山慈菇）治疗高尿酸血症。

血瘀证

肝主疏泄，有调节血量之功。气血之间，气为血帅，血随气行，气郁则血瘀，气滞则血滞，气血郁滞日久，肝血瘀阻，疏泄失其常度，导致气滞血瘀。病机特点为肝血瘀着，肝络痹阻。治以疏肝理气，活血化瘀。经验方用“疏肝化瘀汤”（柴胡、白芍、枳实、炙甘草、青皮、郁金、鸡内金、丹参、香橼、醋鳖甲、大枣）。

血虚证

肝主藏血，是指血液来源于水谷精微，生化于脾而藏受于肝。肝藏血既可以濡养自身，防止肝阳过亢，又可防止出血。肝血不足则肝气有余、疏泄太过，常可导致筋脉失养和血液不循常道而妄行，正如《温病条辨·卷六》所言：“肝主血，肝以血为自养，血足则柔，血虚则强。”病机特点为肝血亏虚，经脉失养。治以补血养肝，佐以化瘀。经验方用“柔肝养血汤”（熟地黄、炙黄芪、党参、炒白芍、当归、川芎、山萸肉、山药、枸杞、炙甘草、阿胶、醋鳖甲、鸡内金、制首乌、大枣、鸡血藤）。

肝阴是指肝血中的阴津。肝体阴而用阳，阴血充盈，水能涵木，则阴平阳秘，健康无病。若素体阴虚，阴不制阳，或五志化火，火劫阴津，或外感热病，肝阴被劫，均可形成肝阴亏损。其病变本质都是气郁化热，热伤肝阴，阴津损伤，波及脾肾，引起自伤肝阴，中伤脾阴，下伤肾阴。

肝阴虚证

肝阴虚证的早期多由肝郁日久而来，临床上多见既有肝郁不舒证，又有肝阴不足证。此种气郁伤津之证，宜在滋阴的基础上配伍疏肝解郁之品，才能病证相符。病机特点为肝阴不足，肝气郁结。治以滋水涵木，清肝解郁。方药多用“滋水清肝饮”。

脾阴虚证

脾胃位居人体中焦，为后天之本，其气升则上输心肺，降则下归肝肾，在体内升降出入机制中起承上启下的作用。肝为风木之脏，其性善升；胆为中清之府，内寄相火，最宜通降；肝胆表里相合，升降相宜，对全身气机升降起着主导作用。《素问·宝命全形论》云：“土得木而达。”肝藏血，脾统血，肝阴不足必然引起脾的阴津受损，脾气散精作用不足而引起脾运失常，脾不为胃行其津液，同样引起胃气失降。病机特点为肝阴不足，脾阴亏虚。治以养阴、益脾、柔肝。经验方用“滋脾饮”（山药、扁豆、莲子肉、薏苡仁、桔梗、葛根、鸡内金、麦芽、山楂、大枣）合“一贯煎”。

肾阴虚证

肝病日久，或因湿热，或因实火久羁，或气滞血瘀日久化热，瘀热伤阴，或因过用辛香温燥、渗湿利尿之品，或因劳欲过度、失血过多致精血亏损，或素体阴血亏损，均可导致肝肾阴亏，肝血不足，血虚、阴虚不能养肝、柔肝之体，引起肝之脉络失养；肾阴不足，精血亏虚不能上荣头目；阴虚而生内热。病机特点为肾阴亏虚，肝体失养。治以滋阴补肾，养血柔肝。方药：无腹水用经验方“柔肝补肾汤”（熟地黄、枸杞子、当归、北沙参、黄精、麦冬、阿胶、醋鳖甲、茜草、制首乌、白芍、鸡内金、大枣、炙甘草）；若病久伴有阴虚性腹水，可用经验方“甲苓饮”（“三甲复脉汤”合“猪苓汤”）。

肝阳是指肝的生理性阳气，实际上就是肝的功能的具体表现。肝的生理功能主要是两个方面，一是肝主疏泄，二是肝主藏血。其有四个特性，一是肝喜条达，二是肝为刚脏，其气易逆易亢，三是肝体阴而用阳，四是肝气与春气相通。肝中生理性阳气即肝阳，亦应固密为要。依据病情变化，可出现肝阳虚证、脾阳虚证和肾阳虚证。

肝阳虚证

肝阳虚证在慢性肝病患者中并不少见，特别是肝病日久，积聚、鼓胀、血证反复发作者，更要注意肝阳虚证。在临证时要结合肝体阴而用阳的特点，注意肝阴、肝血常易损耗，故大辛大热之品如肉桂、附子应慎用，或以小剂量试用为宜。病机特点为肝体受损，肝阳虚弱。治以温补肝阳，养血和肝。方药：轻证宜补益肝气（气虚为阳虚之渐），经验方用“补肝颐气汤”；重证宜温升肝肾阳气，经验方用“桂附二仙汤”（桂枝、制附片、白芍、炙甘草、仙灵脾、巴戟天、仙茅、石楠叶、鸡内金、醋鳖甲、青黛、白矾）。

脾阳虚证

肝病日久，七情失和，肝阳不足，木不疏土，必然导致脾胃阳虚。治疗时应调理气机，温补中阳，顾护脾胃，以防克伐太过，再伤中土，使病情加重，且中药不宜过峻，以平和为妥。应注意，用药时要补而不滞中宫，和而不损气机。病机特点为中阳不足，运化失健。治以温阳健脾，补虚和中。多用“附子理中汤”合“正元汤”、“四乌鲗骨一芦茹丸”、经验方“金砂散”加木香。

肾阳虚证

肾是人体脏腑阴阳的根本，生命的源泉，为“先天之本”。肝病日久，子盗母气，肝阳虚必然要引起肾阳虚证。肾阳虚损是指肾与命门功能减退所引起的病变。肾阳也称肾气、元阳、真阳、命门真火，包括肾与命门全部功能。人体五脏六腑的功能有赖阳气为其动力，五体结构、五官九窍有赖阳气温煦，精血津液有赖阳气生化输泄，阳气实为生生之本、性命之根。如果肾阳生化功能减退，就会危及生命，故《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”病机特点为肾阳亏虚，运化失司。治以温补肾阳，化气行水。多用“济生肾气汤”合经验方“补肝益肾汤”（黄芪、生地黄、黄精、女贞子、菟丝子、枸杞）。