望齿,又称验齿,诊齿,察齿。是指通过观察患者牙齿的外在表现,从而判断病变本质和内在状况的一种诊断方法。望齿为温病特色诊法之一,属于局部望诊的范畴,主要由察牙齿与望齿龈两部分构成。运用望齿诊法,可以快速判断病证性质和预后情况,对于临床疾病特别是外感温热病的诊疗,具有极其重要的意义。望齿理论起源于《黄帝内经》,经历代医家发展,形成了较为成熟的望齿理论。本文基于历代医籍,探究望齿理论的源流发展和理论特点,为疾病诊疗特别是温病的诊疗以及诊法理论研究提供参考。1 理论发端
望齿理论最早可以追溯至秦汉时期。《黄帝内经》详细论述牙齿的生理特点及与脏腑经络之间的内在联系,以及疾病状态下牙齿外在表现,为后世齿诊理论的发展成熟奠定了理论基础和临证积累。《金匮要略》开启望齿与辨证理论相结合之先河,强调了察齿之润燥对于内科杂病诊疗的临床意义,为齿诊理论的发展提供了重要启示。 1.1 《黄帝内经》奠定了齿诊的理论基础
望齿理论发源于《黄帝内经》。《黄帝内经》对于齿部的论述多以“齿与脏腑关系”和“疾病状态齿部的特殊表现”为主。《黄帝内经》中论述齿与脏腑之间的联系,提出“肾藏精”“肾主骨,齿为骨之余”等基本观点;论述齿与经络的联系,如“大肠经入下齿”“胃经入上齿”等。《黄帝内经》中有关齿的生理特点及脏腑经络相关论述,奠定了齿诊的理论基础。牙齿的生长和脱落是肾精变化的重要反映,牙齿的病变也与大肠、胃密不可分,牙齿的状态可以反映出脏腑精气的盛衰。后世的齿诊理论皆以此为开端进行丰富完善。《黄帝内经》中亦有相关疾病状态下牙齿的特征表现记载,如《灵枢·论疾诊尺》曰“身痛而色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也”“骨寒热者,病无所安,汗注不休。齿未槁,取其少阴于阴股之络,齿已槁,死不治”“少阴络者,面黑,齿长而垢”。从牙齿的润泽、颜色等方面判断疾病的性质及预后,这些齿部的特征可以辅助疾病的诊断,为后世望齿理论的发展奠定了一定的基础。 1.2 《金匮要略》开启望齿与辨证理论的结合
望齿与辨证理论的结合源于东汉张仲景的《金匮要略》,首次强调了内科杂病诊疗中察齿之润燥的临床意义,主要用齿部的临床表现来判断疾病发展的势态和津液的盛衰。是书在刚痉和中暍等杂病中论及望齿的理论内容,论及刚痉病时,《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》曰“痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿,可与大承气汤”,“齘齿”这一特征性症状揭示着阳明里实热盛,病势危急,同时也是刚痉病使用大承气汤的典型症状之一;论及中暍病时,《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》曰“太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥”,“前板齿燥”是由体内阴津内耗、口齿失润所致,同时也提示着中暍病已经发展到伤津耗液的地步。上述内容对后世齿诊理论的发展有重要的启示意义。2 理论积淀
魏晋隋唐到金元时期为望齿理论发展的积淀阶段。该时期,医家对齿诊的认知主要集中在齿疾证候、治疗和病因等方面。魏晋隋唐时期,各家在齿类疾病症状认识方面积累了一些临床经验,为后世齿诊理论的成熟提供了一定的积淀。金元时期,受时代背景影响,医家着重对于齿疾病因的思考,从病因的角度丰富了齿诊理论内涵。这一时期,奠定了望齿诊病的理论和临床经验基础,为明清望齿理论的成熟发展与充实做好了铺垫。 2.1 望齿理论在齿病诊疗方面的积累
魏晋隋唐时期,望齿理论的发展主要表现为对齿病诊疗的经验积累。如隋代巢元方《诸病源候论》单独设立牙齿病证候篇章,专门记述了牙齿痛、牙痛、齿痛、风齿、齿龂肿、齿间血出、牙齿虫等21种临床常见齿病,并针对发病原因、病机进行了分析。从齿部病候的角度,对相关症状及病证进行了描述和分类,其中对于齿部病变的认识以及齿病临床意义的论述,为后世望齿理论的丰富和发展积累了一定的临床经验。隋代杨上善在《黄帝内经太素》中列诊候篇,对“诊龋齿痛”进行了详细论述。“诊龋齿痛,按其阳明之脉,来有过者独热,在左左热,在右右热,在上上热,在下下热”[1],《黄帝内经太素》的这一段论述,基于《黄帝内经》的望齿理论基础,通过齿诊来判断疾病的病位与病邪的寒热属性,体现了中医诊法中“司外揣内”的思维原理。可见,魏晋隋唐时期,医家在齿病诊疗方面具有深厚的认知,其中关于齿部病候、相关症状及病证的论述,补充了望齿的理论内容,为齿诊理论的正式形成提供了临床经验和参考。 2.2 望齿理论在病机探索方面的发展
金元时期为中医病机理论创新发展的重要时期[2]。金元医家从齿疾病机入手,对齿诊理论进行阐发,如朱丹溪在《脉因证治》中设立“齿”专篇对齿疾进行辨证论治,“上龈隶于坤土,足阳明之贯络也……手阳明恶寒饮而喜热;足阳明喜寒饮而恶热。肾衰则豁,肾固则坚。大肠壅,齿乃为之浮;大肠虚,齿为之宣露。热甚则齿动龈脱,作痛不已”[3]。朱丹溪从齿病病机角度入手,阐述牙齿松动多由肾、大肠亏虚和热邪导致,将齿病种类概括总结为牙疼、虫蚀、风气疰痛、骨槽风、风蚛牙等5种。李东垣也在《兰室秘藏·卷中·口齿咽喉门》口齿论篇,阐述了齿病病机与相应治法,但其所述内容与《脉因证治》差异不大。金元时期,随着临床实践的不断深入,齿诊理论从对病证特点的描述,上升到对齿疾病机的探究阶段,望齿理论得到了长足的发展。金元医家结合前人齿疾诊疗经验,对齿疾病因病机进行总结,为明清望齿理论的正式形成奠定了坚实的理论基础。3 理论成熟
明清时期为望齿理论成熟和发展的重要时期。随着诊法理论的全面成熟,在一部分诊法著作和相关的临床专著中出现了望齿的专篇。望齿内容也由初期的与齿疾治疗相关向成熟的望齿诊法转变,这一时期正式提出“望齿”一词,望齿理论也得到系统总结和归纳,并被广泛用于各种疾病之中。与此同时,温病学说在此期间兴起,望齿诊法由于其在外感热病中的独特作用而被应用于温病的诊疗之中,望齿理论的发展达到了一个新的高度。 3.1 “望齿”专篇出现
历代医家继承《黄帝内经》中关于齿与胃、肠、肾的内在联系,并结合自己的思考,将其运用于临床辨治诊疗当中,虽有着各自的学术特点,但较为零散,未形成系统的望齿理论。直至明清时期,中医四诊诊法已形成各自较为完整的理论体系,望齿诊法也提升到了一个新的高度。明清医家重视望齿的运用,认为望齿可以快速判断病变的本质,了解疾病未来发展趋势,为制定治则治法提供理论依据,如《望诊遵经·卷下·牙齿望法提纲》曰“察其滋润干燥。可知病之寒热。察其枯槁明亮。可决病之死生。形容之变者”[4]115,并明确将齿诊归为望诊的重要内容,如林之翰《四诊抉微》、何梦瑶《医碥》、周学海《脉义简摩》《形色外诊简摩》等都设有诊齿专篇。详情见表1所示。 3.2 “望齿”理论内容的全面发展
3.2.1 清代中期望齿理论正式形成 明清时期,医家们从不同角度对望齿理论进行补充和完善,系统归纳望齿理论的内容,望齿理论趋近成熟。《望诊遵经》从望齿原则、意义、内容等方面,全面归纳了望齿理论。“肾之标,骨之余也。少长别乎此,盛衰见乎此也。以形言,则齿食多长也,食少者幼也”[4]115,汪宏指出望齿诊法运用时应当注意先辨别患者年龄,再观察齿部的病变。“齿忽黄。为肾虚。齿忽黑。为肾热。滋润者。津液犹充。干燥者。津液已耗。形色枯槁者。精气将竭。形色明亮者。精气未衰”[4]116,汪宏还提出可以通过齿部表现,来判断患者精气状况和津液亏耗的程度,这与叶天士温病验齿原理相印证。《望诊遵经·牙齿望法条目》篇中详细阐述了望齿诊法的具体内容,并对每一种症状表现进行细致分类,如“咬牙”分为10条叙述;蚀齿3条;齿落6条等。该书对于望齿理论的描述极为详尽,达到历代医书无法匹及的程度,全面展示了当时望齿理论的最高水平,具有极其重要的研究价值。周学海《形色外诊简摩》亦设立了诊齿法专篇,并对望齿诊法进行论述。《形色外诊简摩·卷下·诊齿法》载“热病,肾绝,齿黄落,色如熟小豆,或齿忽变黑者死……落齿后,久不出者,肾与督虚也……不久复碎落也”[5]。《形色外诊简摩》在《黄帝内经》基础上,将《脉经》《诸病源候论》和《温热论》望齿理论进行总结,对齿燥、齿垢、齿落等症状分别论述,涵盖了儿科和温病等多个方面。该书中的望齿内容多为对前人的总结。《形色外诊简摩》将望齿归于色诊之内,这与我们通常所说的望齿属局部望诊范畴不相符合,是书更加强调诊齿中望齿色的重要性。3.2.2 《辨证录》创立望齿脏腑部分分区理论 清代陈士铎《辨证录》亦对望齿理论的发展产生了一定影响。《辨证录·卷三·牙齿》载“齿痛不可忍……大约虚火动于脏,实火起于腑。实火有心包、胃,虚火有肝、脾、肺、肾。齿牙各有部位,两门牙上下四齿属心包,门牙旁上下四齿属肝,再上下四齿乃胃,再上下四齿脾也,再上下四齿肺也,再上下四齿肾也。大牙亦属肾。肾经有三牙,齿多者贵”[6]。陈士铎将牙齿划分出不同区域,将其与不同脏腑相应,其理论源于《黄帝内经》,并结合《金匮要略》《针灸甲乙经》针灸取穴理论发展而来。陈士铎开创了望齿理论脏腑分区的先河,通过齿痛的不同部位而推断病变部位。其突出意义在于进一步丰富了齿诊理论的内容,不同部位的齿痛反映不同脏腑的病变,与面诊、舌诊、耳诊等脏腑部分分区的基本诊法思想一致,具有极其重要的临床价值。 3.3 温病学派对于望齿理论的贡献
3.3.1 叶天士《温热论》开创温病验齿先河 随着温病学派的兴起,望齿理论得到进一步发展。叶天士在温病诊断时尤其重视望齿诊法的运用,《温热论》第九章验齿开篇就强调“温热之病,看舌之后,亦须验齿”[7]。叶天士提出温病诊断应当辨舌验齿,将望齿置于仅次于舌诊的高度,同时提出温病验齿诊法的原理。“齿为肾之余,龈为胃之络,热邪不燥胃津,必耗肾液,且二经之血,走于此处”[7]。肾主骨,齿为骨外露之部分,胃经循行过齿龈,故龈为胃之络也,所以肾精、胃津状态可通过牙齿齿龈显露出来。温病热象偏重,更易灼烧津液,与其他疾病相比,牙齿和齿龈表现更为显著,因而验齿对于温病学诊断有独特价值。叶天士进一步丰富了验齿内容,如齿燥、齿上结瓣、齿垢、齿衄、啮齿等,并对主要临床表现和治疗方法进行了详细总结,如“若如枯骨色者,肾液枯也,为难治”“齿若光燥如石者,胃热甚也,证见无汗恶寒,卫偏胜也,辛凉泄卫透汗为要”[7],尤其强调通过齿之色泽判断温热类疾病病程中的阴液状况,从而判断疾病的预后与转归。其对温病望齿诊法总结详尽全面,为后世温病医家对望齿理论的运用提供了重要参考。3.3.2 温病医家对叶天士温病验齿理论的继承创新 戴天章继承叶天士温病验齿学术思想。《广瘟疫论·卷之三·里证》载齿燥曰“时疫齿燥有三。轻浅者为阳明经热,前板齿燥,身热目疼,鼻干不得卧,此将发斑疹及衄血之先兆……重者为胃府燥热,通口皆燥,甚则黑如煤炭……至重者为阴火煎熬,亡血太甚,肾水涸竭”[8],认为时疫齿燥大致分为阳明经热、胃热炽盛、肾阴亏竭3种,与叶天士对齿燥的分类大致相同。治疗方面则添加了具体应用药物,使理论更贴近于临床。马宗元《温病辨症》中指出通过齿诊可判断病证的寒热、虚实。《温病辨症》曰“均是齿燥也。温邪由肺传胃,致身热舌干,口渴齿燥者,为热。有壮热口渴不饮,齿燥如煤,便闭溲短者,为实……齿黑少津者,此肾水渐涸,虚火煎熬也,为阴虚……齿黑而润,脉沉迟者,为阳虚”[9]44。认为同为齿燥,实际上证候属性有所不同,应重点判断牙齿的荣枯润泽程度,并适当结合问诊、脉诊等来综合分析证候的虚实寒热。该书还补充了“齿黑而枯者死;齿长垢发枯者死”“口燥齿干形脱者死”“齿落、脉浮无根,骨绝者死”[9]52等望齿理论,强调了温病望齿对于判断疾病预后的重要作用。清末医家何廉臣在所著的《重订广温热论》中,将望齿诊法纳入温病儿科常用诊法。《重订广温热论·论小儿温热(新增)·辨症》曰“惟小儿不能自言病状,辨症最难,兹特举九种诊断法,以为诊察小儿温热之一助”[10]。何廉臣认为小儿往往不能自述病情,辨证诊病较为困难,应提倡望诊,遂提出辨神气、辨眉目、辨瞳神、辨唇齿等9种温病小儿常用诊法。该文还对温病小儿望齿内容进行了详细的阐述,“至于齿为肾之余,龈为胃之络,温热耗肾液者,齿色必黄,黄如酱瓣……齘齿者,眠睡而齿相磨切也;血气既虚,而风热又客于牙车筋脉之间,故睡后而邪动,引其筋脉,故上下齿磨切有声,谓之齘齿”[10]。何廉臣继承前代温病医家验齿诊法理论,并在此基础上对于如齿垢、齿黑等齿疾的形成原理进行了解释,同时结合儿科生理特点进一步创新,探讨了齘齿等儿科常见齿病的辨证,补充了温病儿科望齿的诊断方法。 3.4 望齿诊法理论在其他疾病中的运用
3.4.1 望齿诊法在外感伤寒病中的应用 除了常见的温病验齿,明清医家亦将望齿理论运用于临床其他疾病的诊疗之中。清代医家俞根初将望齿理论应用于外感伤寒病当中,《通俗伤寒论·伤寒诊法·看口齿法》载“凡病齿燥无津者,死;齿焦而枯者,液涸。咬牙齘齿者,风动而口筋牵引;但咬不齘者,热甚而牙关紧急。前板齿燥,脉虚者,中暑;下截齿燥,脉芤者,便血。上齿龈燥者,胃络热极,多吐血;下齿龈燥者,肠络热极。多便红。经行多而齿忽啮人者,冲任涸竭,病必危;虚损久而齿忽啮人者。心肾气绝,病不治”[11]。俞根初对伤寒望齿理论内容进行了详细归纳,包含齿燥、齿焦、咬牙齘齿、啮人4个方面。俞根初认同前代叶天士温病验齿理论,如齿燥为胃热,齿枯为肾衰等,并以此为基础,将其推广至伤寒病之中。俞根初还将齿忽啮人症状与经行、久病联系,进而快速判断患者预后的情况,为预后判断提供了新的思路。以俞根初伤寒望齿理论为例,可以看出伤寒望齿与温病望齿不同。温病热势较重,津液的耗伤严重,因而齿部变化相对多样,包含了齿燥、齿垢、齿上结瓣、齿衄、咬牙啮齿等;而伤寒热势较少,灼烧津液的程度相对较弱,故齿垢、齿上结瓣、齿衄等热邪亢盛所致的症状不易出现,望齿理论内容也相对较少。3.4.2 望齿诊法在儿科病中的运用 小儿肾气虚弱,若遇外邪侵袭时,牙齿最易受损,出现不同特征的改变,因而儿科望齿内容较为复杂。明代医家万全儿科诊疗时善于运用望齿,在其所著的《片玉心书·牙齿门》中对儿科望齿理论进行了详细阐述。万全对儿科望齿从发病机制和症状特点方面进行了全面归纳,涵盖了齿生迟、齿床肿、重龈、牙臭、牙疳、咬牙、牙齿落8个方面。万全还将验齿之法应用于小儿疮疹的诊疗之中,如《万氏家传痘疹心法·卷之四·验唇口牙齿》载“疮疹发热之初,口开前板齿燥者,里热也,宜以清凉之剂微解之”“疮已收靥,牙龈溃烂者,此内疮未得平复也,勿作走马疳疮治之”[12]。万全从牙齿的特征表现入手,再结合疮疹病变阶段加以辨证,进而为疮疹病证做出正确的诊断。万全儿科望齿理论流传至今,仍对临床具有重要的指导意义。4 结语
综上,望齿是通过牙齿色泽及形状的改变来判定脏腑气血阴阳状态的诊断方法。望齿属局部望诊法之一,其发展大致可分为3个阶段。秦汉时期,《黄帝内经》关于牙齿生理特点及与脏腑经络之间联系的描述,为望齿诊法奠定了理论基础;魏晋隋唐至金元时期,历代医家在继承前人理论的同时,不断临床实践,丰富齿病病因、诊断、治疗等,齿病诊疗理论基本形成。至明清时期,随着温病学说的兴起,望齿理论逐渐由齿疾治疗向望齿诊法过渡。诊法专著、温病学专著中的望齿理论完善成熟,齿诊被应用于外感温热病诊疗之中。本文通过探究望齿理论的源流发展,可为中医诊断学和温病学的研究提供一定的理论参考。[1] 杨上善.黄帝内经太素[M].萧延平,校正.王洪图,李云,点校.北京:科学技术文献出版社,2000:508.
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